Gli studi controllati randomizzati rappresentano il gold standard dei test scientifici per i nuovi interventi medici. Questi studi sono diventati un requisito imprescindibile per le aziende farmaceutiche nel processo di valutazione dell’efficacia e della sicurezza di un farmaco sperimentale.
Le tre parole chiave di questo metodo di test clinico – randomized controlled trial (RCT) – evidenziano aspetti cruciali del disegno scientifico:
- Randomizzato: la decisione su chi riceve il nuovo trattamento o il trattamento di controllo (o placebo) è presa casualmente.
- Controllato: lo studio include un gruppo di controllo per il confronto. Nel gruppo di controllo, i pazienti non ricevono il nuovo trattamento in fase di test, ma un trattamento di riferimento o placebo.
- Prova: il farmaco o il trattamento è in fase di valutazione durante un RCT; sarà approvato per un uso più ampio solo se i risultati indicano un livello utile di efficacia, bilanciato da un’accettabile sicurezza.
Perché gli studi clinici sono «randomizzati»?
La randomizzazione è fondamentale in una sperimentazione clinica per evitare che i risultati siano distorti. Se la decisione su chi riceve il nuovo trattamento non è casuale, i pazienti e gli scienziati possono influenzare i risultati.
Quando i pazienti sono assegnati casualmente al braccio di trattamento o di controllo, i risultati sono privi di un certo tipo di bias di selezione.
Ad esempio, senza randomizzazione, gli scienziati possono assegnare pazienti al braccio di trattamento in base alla loro apparente predisposizione a trarne beneficio, gonfiando così l’efficacia del trattamento.
Al contrario, se gli scienziati vogliono dimostrare che un trattamento è inefficace, possono assegnare pazienti ad alto rischio di complicanze a quel gruppo, distorcendo i risultati.
Il bias di allocazione può essere maggiore negli studi condotti da ricercatori finanziati da aziende farmaceutiche, che hanno un interesse chiaro e spesso sostanziale nel raggiungere risultati positivi.
Essere a conoscenza di quali pazienti assumono il farmaco sperimentale può portare a buone intenzioni, ma anche a dubbi. I medici potrebbero influenzare i risultati in modo involontario.
Se il trattamento attivo mostra effetti collaterali negativi, ad esempio, i medici potrebbero escludere alcuni pazienti dal farmaco, compromettendo l’integrità dello studio.
In sintesi, la randomizzazione in uno studio clinico aiuta a rimuovere i pregiudizi e garantisce che i gruppi confrontati siano simili, così che l’unica differenza che può influenzare l’esito della malattia sia se i pazienti ricevano o meno il nuovo farmaco.
Prove a doppio e singolo cieco
Oltre alla randomizzazione, uno studio clinico di alta qualità è solitamente condotto in doppio cieco, o in singolo cieco quando necessario. Questo significa che i pazienti non sanno se ricevono il trattamento attivo o un placebo (singolo cieco), oppure che né i pazienti né i medici sanno chi riceve il trattamento attivo (doppio cieco).
Questo tipo di «accecamento» previene la distorsione dei risultati da parte dei pazienti che si sentono meglio semplicemente perché consapevoli di ricevere un trattamento attivo, o viceversa, che non riferiscono miglioramenti sapendo di ricevere un placebo.
In alcune situazioni, è difficile mantenere il cieco per pazienti e/o ricercatori. Ad esempio, nella ricerca sull’agopuntura, i professionisti sanno se stanno somministrando un trattamento reale o un placebo. In questi casi, può essere condotta una prova a singolo cieco, con un professionista indipendente che valuta i pazienti senza conoscere il trattamento ricevuto.
Fatti veloci sugli studi controllati randomizzati
Ecco alcuni punti chiave sugli RCT. Dettagli e informazioni di supporto si trovano nel corpo di questo articolo.
- Gli studi clinici controllati randomizzati sono il gold standard per testare nuovi interventi medici.
- Gli RCT sono spesso richiesti nei programmi di test farmaceutici prima della vendita di nuovi farmaci.
- La randomizzazione utilizza la pura casualità per decidere chi riceve il nuovo trattamento e chi il gruppo di confronto.
- La randomizzazione rimuove il «bias di selezione» al momento dell’assegnazione del trattamento, rendendo i risultati più affidabili.
- Gli RCT sono «controllati» in modo da poter attribuire gli effetti sulla salute al trattamento farmacologico, confrontando gli effetti con il gruppo di riferimento che non ha ricevuto il nuovo farmaco.
- I placebo possono essere utilizzati nel gruppo di controllo – trattamenti fittizi che sembrano uguali al trattamento sperimentale ma non contengono nulla di attivo.
- Non sempre è etico o pratico somministrare un placebo, per esempio, in caso di malattie gravi.
- Un trattamento standard può essere utilizzato nel gruppo di controllo per il confronto.
Perché gli studi clinici sono ‘controllati’?
Il gruppo di controllo in uno studio controllato randomizzato serve a ridurre la possibilità che i benefici (e i rischi) identificati possano essere attribuiti a fattori diversi dal farmaco stesso.
Senza un gruppo di controllo, nessun miglioramento nella salute o altro risultato può essere attribuito al farmaco o al trattamento.
Altri fattori legati alla partecipazione alla sperimentazione clinica potrebbero influenzare i risultati e senza un confronto con pazienti simili che non ricevono il nuovo farmaco, non c’è modo di misurare adeguatamente eventuali cambiamenti di salute.
Il valore di avere un gruppo di controllo è significativo solo se lo studio è abbastanza grande. Deve includere un numero sufficiente di partecipanti per garantire che le variazioni casuali non influenzino i risultati.
Un gruppo di controllo è composto da persone abbinate per età, sesso ed etnia, oltre ad altri fattori che potrebbero influenzare l’efficacia del farmaco, come il peso o le comorbidità.
Il gruppo di controllo può ricevere un placebo – un trattamento fittizio che appare uguale al farmaco in esame, ma privo dell’agente attivo – o un trattamento standard.
In alcuni casi, come negli studi sui benefici di un intervento in individui sani, il gruppo di controllo non riceve alcun trattamento e deve semplicemente essere composto da individui simili a quelli che ricevono un integratore o terapia.
La qualità del gruppo di controllo è cruciale per garantire che i suoi partecipanti corrispondano a quelli del gruppo attivo. La randomizzazione (come spiegato sopra) assicura che non ci siano pregiudizi nella selezione dei partecipanti al gruppo di controllo.
Studi clinici di alta qualità pubblicheranno misurazioni di riferimento per il trattamento e per il gruppo di controllo, consentendo un confronto diretto.
Confronto con trattamento standard
Molti studi sui nuovi farmaci sono progettati in modo tale che il gruppo di controllo riceva un trattamento standard per la malattia. Questo tipo di confronto mira a valutare se c’è un vantaggio del nuovo farmaco rispetto al trattamento esistente. Anche se il nuovo farmaco sembra avere effetti positivi, il trattamento standard potrebbe essere più sicuro ed efficace.
Le sperimentazioni comparative sono fondamentali non solo nel processo di sviluppo dei farmaci, ma anche per guidare le decisioni sull’allocazione delle risorse sanitarie.
I responsabili delle politiche sanitarie sono particolarmente interessati a come un nuovo farmaco si confronta con le opzioni di trattamento esistenti, considerando costi, effetti sulla qualità della vita e altri fattori che influenzano il beneficio complessivo per la società.
È importante anche tenere presente la mancanza di diversità nelle sperimentazioni cliniche quando si prendono decisioni su linee guida e finanziamenti. Storicamente, molti studi clinici sono stati condotti principalmente su pazienti maschi bianchi, portando all’approvazione di farmaci che si sono rivelati meno efficaci o più rischiosi in altri gruppi demografici.
La ricerca su animali non umani o su una popolazione limitata è spesso insufficiente per raccomandare l’uso di un farmaco nella popolazione generale. In effetti, l’approvazione di alcuni farmaci basati sulla ricerca animale ha causato danni significativi alla salute umana, poiché gli animali non rappresentano adeguatamente la risposta umana a un farmaco o trattamento.
Uso improprio o non etico di trattamenti fittizi in RCT
Il rigoroso disegno sperimentale non è sempre pratico. Può risultare difficile ottenere un vero placebo o mascherare completamente il trattamento. In alcuni casi, non è etico somministrare un trattamento fittizio.
Il desiderio di condurre uno studio controllato randomizzato può essere ostacolato da limitazioni pratiche, come:
- Trattamenti invasivi, come dispositivi o interventi chirurgici, potrebbero non essere realisticamente attuabili nel gruppo di confronto.
- Potrebbero esserci poche persone con una determinata malattia disponibili per lo studio sia nei gruppi di trattamento che in quelli di controllo.
- Il reclutamento dei pazienti per una prova può rivelarsi difficile.
Uno studio controllato con placebo può sembrare ingiusto per i partecipanti. Ad esempio, un placebo non può essere somministrato in caso di malattie gravi o potenzialmente letali se significa negare cure standard.
In tali situazioni, il gruppo di controllo riceverà un trattamento già disponibile, garantendo che i pazienti non debbano rinunciare a cure standard per un trattamento fittizio.
Se non è disponibile alcun trattamento esistente, può essere utilizzato un disegno di prova alternativo. Le decisioni riguardo alla correttezza dei progetti di prova sono prese da comitati indipendenti di revisione etica. Una sperimentazione clinica non può procedere senza questa approvazione etica.
Prospettive Future e Innovazioni nella Ricerca Clinica
Con l’evoluzione della scienza medica, gli studi randomizzati controllati stanno subendo trasformazioni significative. La tecnologia ha reso possibile raccogliere dati in tempo reale e analizzarli in modi prima impensabili. Per esempio, l’uso di dispositivi indossabili sta cambiando il modo in cui monitoriamo i pazienti durante gli studi clinici, fornendo dati più dettagliati e continui sul loro stato di salute.
Inoltre, l’integrazione di algoritmi di apprendimento automatico nelle analisi statistiche degli RCT sta migliorando la capacità di identificare risultati significativi e correlazioni potenzialmente nascoste. Questo approccio non solo aumenta l’affidabilità dei risultati, ma aiuta anche a identificare popolazioni specifiche che potrebbero beneficiare maggiormente di un nuovo trattamento.
Un’altra innovazione importante è rappresentata dagli studi clinici adattivi, che consentono modifiche in tempo reale al protocollo di studio in base ai risultati preliminari. Questo approccio flessibile non solo accelera il processo di ricerca, ma consente anche di rispondere rapidamente a scoperte inaspettate, ottimizzando l’efficacia dei nuovi trattamenti.
Infine, la crescente attenzione all’inclusività nelle sperimentazioni cliniche sta portando a una maggiore diversità nei campioni di pazienti, garantendo che i risultati siano applicabili a un’ampia gamma di popolazioni. Questo è fondamentale per migliorare l’equità nell’accesso ai trattamenti e per garantire che tutti i pazienti possano beneficiare delle innovazioni in ambito medico.
