Negli ultimi dieci anni, si è registrato un notevole incremento dell’uso degli ospedali e della terapia intensiva tra i pazienti anziani, come riportato dai ricercatori della Brown University in JAMA. Gli autori hanno osservato che, con l’aumento delle transizioni tardive nell’assistenza sanitaria e delle ripetute ospedalizzazioni, ci si deve chiedere: questa cura aggressiva è davvero ciò che i pazienti e le loro famiglie desiderano? Probabilmente no.
Un numero crescente di anziani muore in seguito a cure ospedaliere rispetto a dieci anni fa. Tuttavia, un dato preoccupante è che molti di loro si trovano a subire questa sorte dopo un breve periodo in terapia intensiva. Le cure palliative per gli anziani sembrano spesso essere considerate solo come un ripensamento, piuttosto che come una parte ben pianificata dell’assistenza, in cui medici, fornitori, pazienti e familiari discutono apertamente delle opzioni disponibili.
L’autrice principale, la Dott.ssa Joan Teno, docente di politica e pratica dei servizi sanitari nel programma di sanità pubblica alla Brown University e medico di cure palliative presso Home & Hospice Care di Rhode Island, ha dichiarato:
«Per molti pazienti, l’hospice è un ‘aggiunta’ a un modello di cura molto aggressivo durante gli ultimi giorni di vita: sospetto che questo non sia ciò che i pazienti vogliono davvero».
Il Dott. Teno e il suo team hanno analizzato i dati dei registri Medicare di oltre 840.000 pazienti anziani (di età pari o superiore a 66 anni) deceduti nel 2000, 2005 e 2009. Si sono concentrati su dove queste persone sono morte, che tipo di servizi medici hanno ricevuto durante gli ultimi tre mesi di vita e per quanto tempo.
Dal 2000, i team di cure palliative ospedaliere e domiciliari hanno assunto un ruolo sempre più centrale nel sistema sanitario, ciò che gli autori definiscono «mainstream». Tuttavia, dopo un’analisi più approfondita, Teno e il suo team hanno scoperto che il sistema di fee-for-service non garantisce sempre «il comfort e il supporto psicologico adeguati che l’hospice dovrebbe fornire agli anziani morenti».
- La proporzione di anziani morenti che hanno usufruito di cure ospedaliere è aumentata dal 21,6% nel 2000 al 42,2% nel 2009.
- Il 24,3% di questi pazienti era in terapia intensiva nell’ultimo mese della loro vita nel 2000; questa percentuale è salita al 29,2% nel 2009.
- Il 28,4% dei ricoveri ospedalieri nel 2008 includeva pazienti che erano lì per un massimo di soli tre giorni. Il 40% di questi pazienti era entrato in terapia intensiva.
Però…
I ricercatori del Dana-Farber Cancer Institute di Boston hanno riportato in Archives of Internal Medicine che i pazienti con cancro terminale che non sono ricoverati in ospedale, non sono in terapia intensiva e intrattengono una buona relazione terapeutica con il loro medico, tendono ad avere una qualità della vita migliore.
L’assistenza aggressiva è comune in molti centri medici
Il co-autore, il Dott. David Goodman, direttore del Center for Health Policy Research e professore alla Geisel School of Medicine del Dartmouth College, ha fornito un esempio personale. Sua sorella, nel 2008, aveva un cancro avanzato e morì durante una procedura chirurgica avvenuta il giorno prima di entrare in un hospice. Goodman ha affermato che «la cura aggressiva è la norma in molti centri medici».
Il Dott. Goodman ha aggiunto:
«Una cattiva comunicazione che porta a cure indesiderate è epidemica in molti sistemi sanitari: i modelli di cura osservati in questo studio riflettono esperienze inutilmente dolorose che molti pazienti, inclusa mia sorella, hanno sofferto».
I ricercatori del Dana-Farber Cancer Institute hanno scoperto che i pazienti terminali con cancro che parlano con il proprio medico durante l’assistenza di fine vita tendono ad evitare trattamenti troppo aggressivi.
Di tutti i pazienti, il 4,6% è stato inviato a un hospice per un massimo di tre giorni prima della loro morte nel 2000; questa cifra è salita al 9,8% un decennio dopo.
Teno ha affermato: «Con questo schema di passaggio dall’ICU all’hospice, questi pazienti morenti ricevono un controllo dei sintomi in ritardo e non possono beneficiare dei supporti psicosociali disponibili, specialmente considerando che il ricovero è più lungo.»
Tra tutti i pazienti sui quali i ricercatori avevano raccolto dati, il numero di giorni trascorsi in un hospice negli ultimi 30 giorni della loro vita era di 6,6 nel 2009, rispetto a 3,3 nel 2000. Tuttavia, i giorni di terapia intensiva sono aumentati da 1,5 giorni nel 2000 a 1,8 giorni nel 2009.
Di seguito sono riportati alcuni dati più significativi forniti dai ricercatori:
- Nel 2009, gli anziani avevano il 24% di probabilità in meno di morire in ospedale e l’11% in più di probabilità di morire a casa rispetto al 2000.
- Il 14,2% degli anziani è stato trasferito da un luogo all’altro durante i loro ultimi tre giorni di vita nel 2009, rispetto al 10,3% del 2000.
- Nel 2009, i pazienti hanno fatto una media di 3,1 transizioni negli ultimi tre mesi della loro vita, rispetto a 2,1 nel 2000.
Ma…
Vincent Mor, autore senior del rapporto, ha spiegato che queste tendenze riflettono:
- Un aumento dei ricoveri oggi
- Transizioni più tardive oggi
- Maggiore utilizzo dell’ICU oggi
Ragioni e raccomandazioni
Gli autori ritengono che gli aumenti siano il risultato di un mix di:
- Cultures mediche che variano in base alle regioni
- Assistenza remunerata che attrae incentivi finanziari
- Comunicazione insufficiente con il paziente e la sua famiglia riguardo agli obiettivi dell’assistenza
Il team ha scoperto che le persone con tumori – malattie con le cause più prevedibili di morte – avevano una probabilità molto maggiore di morire a casa con cure palliative rispetto a quelle con BPCO (malattia polmonare cronica ostruttiva), dove la fine della vita è più difficile da prevedere.
Gli autori hanno anche notato che ci sono state variazioni tra i riferimenti ospedalieri tardivi. Nello stato di origine della Teno, il Rhode Island, i pazienti avevano la maggiore probabilità di trovarsi in un hospice per periodi più brevi prima di morire. Queste differenze non sono il risultato di differenze nella salute dei pazienti, ha sottolineato Teno, ma piuttosto di differenze nella cultura medica locale riguardo alle cure palliative.
I rimborsi per il servizio a pagamento incoraggiano i medici e altri fornitori, per ragioni finanziarie, a optare per misure aggressive invece di sedersi con il paziente e i familiari per sviluppare un piano di assistenza di fine vita che tenga conto delle loro preferenze. :
«Abbiamo bisogno di trasformare il nostro sistema sanitario, da uno basato sulla tassa – per la medicina di servizio per la maggior parte degli americani, a uno in cui le persone non siano pagate per un solo giorno di terapia intensiva; dobbiamo sviluppare un sistema in cui i medici e gli ospedali siano compensati per offrire un’assistenza di alta qualità e centrata sul paziente, che comprenda le esigenze e le aspettative del paziente morente e sviluppi un piano di assistenza che li valorizzi. Dobbiamo implementare misure di qualità pubblicamente segnalate che rendano le istituzioni responsabili dello standard di cura centrata sul paziente per i morenti.»
Questo studio fornisce dati significativi, poiché rivela i modelli di dove, quando e per quanto tempo i pazienti ricevono servizi palliativi durante le ultime settimane di vita.
La regola di Assistenza sanitaria statale si traduce in un trattamento più aggressivo di fine vita
In un altro studio condotto lo scorso anno dai ricercatori della Brown University, gli autori hanno spiegato che una norma di Medicare impedisce a migliaia di residenti di case di cura di ricevere il rimborso simultaneo per cure specialistiche e cure ospedaliere a fine vita. Questa regola di Assistenza sanitaria statale è la ragione per cui questi residenti ricevono trattamenti più aggressivi e ospedalizzazione, hanno aggiunto.
L’autrice principale, Susan Miller, ha dichiarato: «Questo studio è il primo, a conoscenza degli autori, a tentare di capire in che modo i trattamenti e i risultati variano per i residenti di case di cura con demenza avanzata che utilizzano l’assistenza SNF di Medicare verso la fine della vita e che fanno o non si iscrivono all’ospedale Medicare.»
Scritto da Christian Nordqvist
Nuove Prospettive per una Cura Palliativa più Efficace
Nel 2024, è fondamentale rivedere le pratiche attuali riguardanti le cure di fine vita. Recenti studi hanno mostrato che l’integrazione delle cure palliative fin dall’inizio del percorso di cura migliora significativamente la qualità della vita dei pazienti. Ad esempio, una ricerca pubblicata nel 2023 ha evidenziato che i pazienti anziani che ricevono un supporto palliativo precoce mostrano una riduzione del 30% dei ricoveri in terapia intensiva e una maggiore soddisfazione sia da parte dei pazienti che delle loro famiglie. Inoltre, è emerso che le conversazioni aperte e oneste tra medici e pazienti riguardo alle preferenze di fine vita portano a scelte più informate e meno interventistiche, promuovendo un approccio più rispettoso e umano alla morte.
Inoltre, l’importanza di una rete di supporto psicosociale è emersa come cruciale. L’accesso a servizi di consulenza e supporto per i familiari può migliorare l’esperienza complessiva del paziente e della famiglia, riducendo l’ansia e il dolore associati alla fine della vita. È imperativo che le istituzioni sanitarie adottino un approccio più olistico, che non solo tratti i sintomi fisici, ma anche le esigenze emotive e psicologiche dei pazienti e delle loro famiglie. Investire in formazione per i medici e il personale sanitario riguardo alle comunicazioni e alle cure palliative è fondamentale per garantire che le cure di fine vita siano veramente centrati sul paziente.
