Negli ultimi dieci anni c’è stato un aumento dell’uso dell’ospedale e dell’utilizzo della TI in pazienti anziani, ricercatori della Brown University riportati in JAMA. Gli autori hanno aggiunto che con più transizioni tardive dell’assistenza sanitaria, ripetute ospedalizzazioni, tale cura aggressiva rappresenta davvero ciò che i pazienti e i loro cari desiderano davvero? Probabilmente no.
Un numero maggiore di anziani muore di cure ospedaliere più di dieci anni fa, spiegano gli autori. Tuttavia, un numero crescente di loro lo fa per un breve periodo immediatamente dopo essere stato in terapia intensiva (unità di terapia intensiva). Sembra che le cure palliative per i pazienti anziani si verifichino spesso solo come un ripensamento, piuttosto che una parte adeguatamente pianificata dell’assistenza ai pazienti in cui medici, fornitori, pazienti e familiari si siedono e discutono delle opzioni.
L’autrice principale, la dott.ssa Joan Teno, docente di politica e pratica dei servizi sanitari nel programma di sanità pubblica presso la Brown University e un medico di cure palliative presso Home & Hospice Care di Rhode Island, ha dichiarato:
“Per molti pazienti, l’hospice è un” add-on “per un modello di cura molto aggressivo durante gli ultimi giorni di vita: sospetto che questo non sia ciò che i pazienti vogliono”.
Il dott. Teno e il team hanno raccolto ed esaminato i dati dei registri Medicare per il servizio di oltre 840.000 pazienti anziani (di età pari o superiore a 66 anni) deceduti nel 2000, 2005 e 2009. Si sono concentrati su dove queste persone sono morte, che tipo di servizi medici hanno ricevuto durante i loro ultimi tre mesi di vita e per quanto tempo.
Dal 2000, i team di cure palliative ospedaliere e ospedaliere sono diventati attori principali nel sistema sanitario – ciò che gli autori descrivono come “mainstream”. Tuttavia, dopo aver analizzato più a fondo, Teno e il team hanno scoperto che spesso il sistema di fee-for-service non garantisce pienamente “la piena misura di comfort e supporto psicologico che l’hospice è destinato a fornire agli anziani morenti”.
- La proporzione di anziani morenti che hanno usufruito di cure ospedaliere è aumentata dal 21,6% nel 2000 al 42,2% nel 2009
- Il 24,3% di questi pazienti era in terapia intensiva nell’ultimo mese della loro vita nel 2000. Questa percentuale è salita al 29,2% nel 2009.
- Il 28,4% dell’ospedale utilizzato nel 2008 includeva pazienti che erano lì per un massimo di soli tre giorni. Il 40% di questi pazienti era entrato in terapia intensiva
Però…
I ricercatori del Dana-Farber Cancer Institute, Boston, hanno riportato in Archives of Internal Medicine che i pazienti con cancro terminale che stanno raggiungendo la fine della loro vita hanno una migliore qualità della vita se non sono in ospedale, non in terapia intensiva, e hanno un’alleanza terapeutica con il loro dottore.
L’assistenza aggressiva è comune in molti centri medici
Il co-autore, il dott. David Goodman, direttore del Center for Health Policy Research e professore alla Geisel School of Medicine del Dartmouth College, hanno fornito un esempio. Sua sorella nel 2008 aveva un cancro avanzato e morì durante una procedura chirurgica avvenuta il giorno prima di entrare in un ospizio. Goodman ha dichiarato che “la cura aggressiva è la norma in molti centri medici”.
Dr. Goodman ha aggiunto:
“Una cattiva comunicazione che porta a cure indesiderate è epidemica in molti sistemi sanitari: i modelli di cura osservati in questo studio riflettono esperienze inutilmente dolorose sofferte da molti pazienti, inclusa mia sorella e altri amici e familiari del gruppo di ricerca”.
I ricercatori del Dana-Farber Cancer Institute hanno scoperto che i malati di cancro malati terminali che parlano con il proprio medico durante la cura per l’assistenza alla fine della vita tendono ad evitare di sottoporsi a una terapia aggressiva.
Di tutti i pazienti, il 4,6% è stato riferito a un ospizio per un massimo di tre giorni prima della loro morte nel 2000, questa cifra è salita al 9,8% un decennio dopo.
Teno ha dichiarato: “Con questo schema di passaggio dall’ICU all’ospizio, questi pazienti morenti stanno ricevendo il controllo dei sintomi in ritardo e non possono trarre giovamento tanto dai supporti psicosociali disponibili, quanto dal fatto che il ricovero è più lungo.”
Tra tutti i pazienti sui quali i ricercatori avevano raccolto dati, il numero di giorni trascorsi in un ospizio negli ultimi 30 giorni della loro vita era 6,6 nel 2009, da 3,3 nel 2000. Tuttavia, i giorni di terapia intensiva sono aumentati da 1,5 giorni nel 2000 a 1,8 giorni nel 2009.
Di seguito sono riportati alcuni dati più riportati dai ricercatori:
- Gli anziani avevano il 24% di probabilità in meno di morire in ospedale e l’11% in più di probabilità di morire a casa nel 2009 rispetto al 2000
- Il 14,2% degli anziani è stato trasferito da un luogo all’altro durante i loro ultimi tre giorni di vita nel 2009, rispetto ai 10,3 del 2000.
- Nel 2009, i pazienti hanno fatto una media di 3,1 transizioni negli ultimi tre mesi della loro vita, rispetto a 2,1 nel 2000
Ma…
Vincent Mor, autore senior del rapporto, ha spiegato che queste tendenze riflettono:
- Più ricoveri oggi
- Più tardi le transizioni di oggi
- Più utilizzo dell’ICU oggi
Ragioni e raccomandazioni
Gli autori ritengono che gli aumenti siano il risultato di un mix di:
- Culture del medico che variano in base alle regioni
- Assistenza a pagamento per attrarre incentivi finanziari
- Comunicazione insufficiente con il paziente e la sua famiglia per quanto riguarda gli obiettivi dell’assistenza
Il team ha scoperto che le persone con tumori – malattie con le cause più prevedibili di morte – avevano una probabilità molto maggiore di morire a casa con cure ospedaliere rispetto a quelle con BPCO (malattia polmonare cronica ostruttiva), dove la fine della vita è più difficile prevedere.
Gli autori hanno anche notato che ci sono state variazioni tra i referenti degli ospedali in ritardo. Nello stato di origine di Teno, Rhode Island, i pazienti avevano la più alta probabilità di trovarsi in un ospizio per i periodi più brevi prima di morire.Queste differenze non sono il risultato di differenze nella salute dei pazienti, ha sottolineato Teno, ma piuttosto differenze nella cultura medica locale per quanto riguarda le cure palliative.
I rimborsi per il servizio a pagamento incoraggiano i medici e altri fornitori, per ragioni finanziarie, a optare per misure aggressive invece di sedersi con il paziente ei familiari per sviluppare un piano di assistenza di fine vita che tenga conto delle loro preferenze. :
“Abbiamo bisogno di trasformare il nostro sistema sanitario, da uno basato sulla tassa – per la medicina di servizio per la maggior parte degli americani, a uno in cui le persone non sono pagate per un solo giorno di terapia intensiva, ma abbiamo bisogno di un sistema in cui i medici e gli ospedali siano pagati per offrire un’assistenza di alta qualità e centrata sul paziente che comprenda le esigenze e le aspettative del paziente morente e sviluppi un piano di assistenza che li onori. Abbiamo bisogno di misure di qualità pubblicamente segnalate che ritengano le istituzioni responsabili dello standard di cura centrata sul paziente per i morenti. “
Questo studio fornisce tali dati, perché rivela i modelli di dove, quando e per quanto tempo i pazienti ricevono servizi palliativi durante le ultime settimane di vita.
La regola di Assistenza sanitaria statale si traduce in un trattamento più aggressivo di fine vita
In un altro studio condotto lo scorso anno dai ricercatori della Brown University, gli autori hanno spiegato che una norma di Medicare impedisce a migliaia di residenti di case di cura di ricevere il rimborso simultaneo per cure specialistiche e cure ospedaliere a fine vita. Questa regola di Assistenza sanitaria statale è la ragione per cui questi residenti ricevono trattamenti più aggressivi e ospedalizzazione, hanno aggiunto.
L’autrice principale, Susan Miller, ha dichiarato: “Questo studio è il primo, a conoscenza degli autori, a tentare di capire in che modo i trattamenti e i risultati variano per i residenti di case di cura con demenza avanzata che utilizzano l’assistenza SNF di Medicare verso la fine della vita e che fanno o non iscriversi all’ospedale Medicare. “
Scritto da Christian Nordqvist
