Ogni anno, oltre 800.000 americani si sottopongono a interventi di sostituzione dell’anca o del ginocchio. Recentemente, il Board of Directors dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha pubblicato una linea guida aggiornata, fornendo raccomandazioni pratiche per ridurre il rischio di formazione di coaguli di sangue dopo tali interventi. Tra i suggerimenti, si evidenzia l’importanza dei trattamenti preventivi e si sconsiglia lo screening di routine tramite imaging ecografico dopo l’operazione.
Secondo Joshua Jacobs, MD, secondo vicepresidente dell’Academy e chirurgo ortopedico presso il Rush University Medical Center di Chicago, che ha presieduto il gruppo di lavoro per la stesura della linea guida:
«La sostituzione dell’anca e del ginocchio è tra le procedure chirurgiche più efficaci nel ripristinare la funzionalità e ridurre il dolore. Tuttavia, una complicazione di cui i chirurghi ortopedici devono essere consapevoli è la malattia tromboembolica venosa.»
Questa patologia comprende due condizioni principali: la trombosi venosa profonda (TVP), ovvero la formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda, come quella della coscia o del polpaccio, e l’embolia polmonare (EP), in cui i frammenti di un trombo si staccano e viaggiano verso i polmoni, ostruendo le arterie polmonari. In rari casi, l’EP può risultare fatale.
Generalmente, l’EP non presenta segnali di allerta evidenti, anche se i sintomi potrebbero includere mancanza di respiro, dolore toracico e sensazione di testa leggera. Analogamente, molti pazienti con TVP non manifestano sintomi, ma in alcuni casi possono presentarsi gambe gonfie e dolore, richiedendo ulteriori trattamenti o ricoveri. L’obiettivo del chirurgo ortopedico è prevenire l’insorgere di PE e TVP nel modo più efficace possibile dopo la sostituzione totale dell’anca e del ginocchio.
Le linee guida indicano che, senza profilassi, circa il 37% dei pazienti sviluppa TVP. La maggior parte di questi rimarrà asintomatica e non necessiterà di ulteriori trattamenti. Secondo recenti studi condotti in Danimarca, solo lo 0,7% dei pazienti sottoposti a sostituzione dell’anca e lo 0,9% di quelli con sostituzione del ginocchio ha richiesto un ricovero a causa della TVP nei primi tre mesi post-operatori.
Jacobs ha commentato:
«Dopo aver esaminato rigorosamente tutte le evidenze scientifiche disponibili, abbiamo formulato raccomandazioni mirate ad aiutare i medici a identificare le strategie più sicure ed efficaci per prevenire questa complicanza potenzialmente grave.»
Per quanto riguarda la prevenzione della TVP, gli esperti hanno analizzato la sicurezza e l’efficacia dei dispositivi di compressione meccanica e delle terapie farmacologiche, come gli anticoagulanti e l’aspirina, per migliorare il flusso sanguigno dopo l’intervento.
Il gruppo di lavoro ha anche evidenziato la necessità di ulteriori ricerche in aree dove le evidenze sono insufficienti. Queste ricerche sono fondamentali per ottimizzare le strategie di prevenzione della malattia tromboembolica venosa.
Dopo aver considerato tutte le evidenze, il gruppo di lavoro ha stabilito le seguenti raccomandazioni per i medici che seguono i pazienti prima della sostituzione dell’anca o del ginocchio:
- A causa dell’aumento del rischio di sanguinamento durante l’intervento, è consigliato interrompere l’assunzione di farmaci antipiastrinici come aspirina e clopidogrel (Plavix) prima dell’operazione, seguendo sempre le indicazioni del medico del paziente.
- I pazienti con TVP o EP preesistenti presentano un rischio maggiore di malattia tromboembolica, pertanto è fondamentale che il chirurgo sia informato su eventuali eventi precedenti. Non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare una valutazione di routine dei pazienti per altri possibili fattori di rischio.
- I pazienti possono richiedere di optare per un intervento in anestesia locale, come epidurale o spinale, anziché in anestesia generale. Sebbene l’evidenza suggerisca che l’anestesia locale non influisca sull’insorgenza di DVT o PE, essa limita il rischio di sanguinamento.
Il gruppo di lavoro ha inoltre definito le seguenti raccomandazioni per la terapia post-operatoria:
- I pazienti con sostituzione delle articolazioni non devono sottoporsi a screening post-operatorio di routine per malattia tromboembolica tramite ecografia duplex, poiché non si è dimostrato che tali test riducano significativamente i tassi di TVP o EP sintomatica.
- I pazienti devono ricevere terapia anticoagulante e/o dispositivi di compressione meccanica dopo l’intervento, a meno che condizioni mediche, come disturbi emorragici o malattie epatiche attive, non lo impediscano. Non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare una strategia preventiva specifica o la durata di tali trattamenti rispetto ad altre, e la scelta deve essere discussa con il medico.
- I pazienti con sostituzione delle articolazioni dovrebbero alzarsi e muoversi il prima possibile dopo l’intervento. Sebbene non ci siano evidenze sufficienti che la «mobilizzazione precoce» riduca i tassi di TVP, essa è una pratica a basso costo, con rischi minimi e coerente con le attuali linee guida.
Ricerche Recenti e Prospettive Future
Negli ultimi anni, sono emersi studi significativi riguardanti la prevenzione della malattia tromboembolica venosa dopo la sostituzione articolare. Secondo una ricerca pubblicata nel 2023, l’uso di nuovi anticoagulanti orali ha mostrato un’efficacia superiore rispetto ai tradizionali anticoagulanti in termini di riduzione della TVP. Inoltre, l’implementazione di protocolli di mobilizzazione precoce ha dimostrato di migliorare il recupero post-operatorio, riducendo il tempo di degenza ospedaliera.
Un altro studio ha evidenziato l’importanza di personalizzare i trattamenti di profilassi in base al rischio individuale del paziente, considerando fattori come l’età, la storia clinica e le comorbidità. Questa approccio personalizzato potrebbe portare a risultati migliori e a una diminuzione delle complicazioni.
In conclusione, la continua evoluzione delle conoscenze scientifiche e delle tecniche chirurgiche richiede un aggiornamento costante delle linee guida per garantire la massima sicurezza e efficacia nei trattamenti post-operatori. La collaborazione tra chirurghi, medici di base e pazienti è cruciale per ottimizzare la prevenzione della malattia tromboembolica venosa.
Scritto da Petra Rattue
