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Riduzione dei coaguli di sangue dopo la sostituzione del ginocchio e dell’anca, raccomandazioni delineate nella nuova linea guida

Ogni anno più di 800.000 americani subiscono un intervento chirurgico di sostituzione dell’anca o del ginocchio. La scorsa settimana il Board of Directs dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha pubblicato una linea guida aggiornata sulla pratica clinica con strategie di raccomandazione per la riduzione della potenziale formazione di coaguli di sangue dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell’anca o del ginocchio. I suggerimenti includono l’uso di trattamenti preventivi e consigli contro lo screening di routine dei pazienti dopo l’intervento chirurgico mediante l’imaging ecografico.

Secondo Joshua Jacobs, MD, secondo vicepresidente dell’Academy, un chirurgo ortopedico presso il Rush University Medical Center di Chicago, che è stato presidente del gruppo di lavoro che ha sviluppato la linea guida:

“Anca e di ginocchio (protesi articolare chirurgico) è tra i più positiva delle procedure in termini di ripristinare la funzione e minimizzare il dolore. Tuttavia, una complicazione possibile che i chirurghi ortopedici sono preoccupati è malattia tromboembolica venosa.”
La malattia tromboembolica incorpora due condizioni. La prima è la trombosi venosa profonda (TVP), una formazione di un coagulo di sangue (trombo) in una vena profonda, ad esempio nella coscia o nel polpaccio. Il secondo è un’embolia polmonare (EP), un evento abbastanza comune in cui le particelle di una rottura trombo perdono e il progresso nei polmoni attraverso il flusso sanguigno dove si ostruiscono il flusso sanguigno bloccando l’arteria principale polmoni o di uno dei suoi rami. In casi molto rari, l’EP può essere fatale.

Generalmente non ci sono segnali di pericolo per l’EP, sebbene i possibili sintomi siano mancanza di respiro, dolore toracico, sensazione di testa vuota o congestione del torace. Allo stesso modo, molti pazienti con TVP non mostrano alcun sintomo, tuttavia, in alcuni pazienti le gambe gonfie e il dolore richiedono un ulteriore trattamento o riospedalizzazione. L’obiettivo del chirurgo ortopedico è prevenire l’insorgenza di PE e TVP nel miglior modo possibile dopo la sostituzione totale dell’anca e del ginocchio.

Le linee guida indicano che il rilevamento delle immagini ha rivelato che circa il 37% dei pazienti sviluppa TVP se non viene somministrato con una profilassi.

La maggior parte di questi pazienti rimarrà asintomatica e non richiederà ulteriori trattamenti. Secondo studi recenti in Danimarca solo lo 0,7% dei pazienti con sostituzione dell’anca e lo 0,9% dei pazienti con sostituzione del ginocchio necessitavano di essere ospedalizzati a causa della TVP nei primi tre mesi successivi all’intervento.

Jacobs ha commentato:

“Dopo aver esaminato tutte le prove scientifiche disponibili, in modo rigoroso per ridurre al minimo i pregiudizi, abbiamo formulato raccomandazioni che possono aiutare gli operatori a trovare i modi più sicuri ed efficaci per prevenire questa complicanza potenzialmente grave”.
Per la prevenzione della TVP, gli esperti hanno valutato la sicurezza e l’efficacia dei dispositivi di compressione meccanica e delle terapie farmacologiche progettate per migliorare il flusso sanguigno della gamba dopo l’intervento chirurgico. La terapia farmacologica consiste in anticoagulanti (fluidificanti del sangue) e nell’aspirina, che prevengono la formazione di coaguli di sangue agendo sulle piastrine.

Il gruppo di lavoro ha inoltre evidenziato raccomandazioni per ricerche future su aree senza sufficienti prove a sostegno che sono emerse durante la loro revisione completa e sistematica della letteratura medica. Ulteriori ricerche sono considerate una necessità vitale per ottimizzare le strategie più sicure ed efficienti per la prevenzione della malattia tromboembolica venosa.

Dopo aver esaminato tutte le prove, il gruppo di lavoro ha stabilito le seguenti raccomandazioni per i medici che curano i pazienti prima della sostituzione dell’anca o del ginocchio:

  • A causa dell’aumentato rischio di perdita di sangue durante la chirurgia, antipiastrinici (anticoagulanti), farmaci, quali aspirina e clopidogrel (Plavix) deve essere interrotta prima dell’intervento. I consigli sull’arresto di qualsiasi farmaco prima dell’intervento devono essere eseguiti sotto la guida del medico del paziente.
  • I pazienti con TVP o EP preesistenti sono a rischio aggiuntivo per la malattia tromboembolica ed è quindi fondamentale che il chirurgo sia a conoscenza di eventuali eventi precedenti. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare a favore o contro la valutazione di routine dei pazienti per altri possibili fattori di rischio.
  • I pazienti possono richiedere, o optare per un intervento chirurgico in anestesia locale, come epidurale o spinale invece di avere un anestesia generale e anche se l’evidenza suggerisce che l’anestesia locale non influenza il verificarsi di DVT o PE, lo fa perdita di sangue limite.

Il gruppo di lavoro ha anche stabilito le seguenti raccomandazioni post-terapia dopo l’intervento chirurgico di sostituzione dell’anca o del ginocchio:

  • I pazienti con sostituzione delle articolazioni non devono sottoporsi a screening postoperatorio di routine per malattia tromboembolica con ecografia duplex, che mostra il movimento del sangue attraverso le arterie e le vene. I test a ultrasuoni non riducono significativamente il tasso di TVP o EP sintomatica o il tasso di EP fatale.
  • I pazienti devono ricevere terapia anticoagulante e / o dispositivi di compressione meccanica dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell’anca o del ginocchio a meno che ragioni mediche, come un disturbo emorragico o una malattia epatica attiva impediscano loro di usare questi farmaci. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare in particolare una strategia preventiva o la durata di questi trattamenti rispetto all’altra. La durata e il tipo di trattamento preventivo devono essere discussi con il medico del paziente.
  • I pazienti con sostituzione delle articolazioni dovrebbero alzarsi e muoversi non appena possibile dopo l’intervento. Anche se non ci sono prove sufficienti che la “mobilizzazione precoce” riduca i tassi di TVP, la mobilizzazione precoce è a basso costo, comporta rischi minimi ed è coerente con la pratica corrente.

Scritto da Petra Rattue

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