Un articolo pubblicato in anteprima online e in una futura edizione di The Lancet riporta risultati promettenti riguardo al trattamento combinato con gabapentin e nortriptilina, che si è dimostrato più efficace nel ridurre il dolore neuropatico rispetto all’uso di entrambi i farmaci singolarmente. Questo approccio terapeutico potrebbe rivelarsi particolarmente utile per i pazienti che rispondono parzialmente a uno dei due farmaci. L’articolo è stato redatto dal professor Ian Gilron, direttore della Clinical Pain Research presso la Queen’s University e il Kingston General Hospital in Ontario, Canada, insieme ai suoi collaboratori.
Il dolore neuropatico è descritto come un dolore che ha origine da una lesione o disfunzione del sistema nervoso. Colpisce circa il 2-3% della popolazione generale e può derivare da vari disturbi, come problemi nervosi nella colonna vertebrale, polineuropatia diabetica—dove il danno ai vasi sanguigni nel diabete influisce sui nervi—e nevralgia post-erpetica, un dolore nervoso causato dal virus della varicella zoster che può insorgere dopo un episodio di fuoco di Sant’Antonio. Il gabapentin è un farmaco anticonvulsivante, mentre la nortriptilina è un antidepressivo; entrambi sono considerati tra i farmaci di prima linea con profili terapeutici favorevoli. Tuttavia, somministrati come monoterapia, le dosi massime tollerate di questi farmaci raramente riducono il dolore oltre il 60%, e questi forniscono sollievo solo nel 40-60% dei pazienti, a causa di una parziale efficacia e degli effetti collaterali che limitano la dose. Gli autori dello studio hanno quindi valutato l’efficacia e la tollerabilità della combinazione di nortriptilina e gabapentin rispetto all’uso singolo di ciascun farmaco.
In totale, 56 pazienti con polineuropatia diabetica o nevralgia post-erpetica sono stati arruolati in questo studio randomizzato controllato. Tutti i pazienti avevano un punteggio medio giornaliero del dolore di almeno 4 su una scala da 0 a 10 e sono stati trattati in un centro canadese tra novembre 2004 e dicembre 2007. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a una delle tre sequenze di trattamento: gabapentin orale giornaliero, nortriptilina, o la loro combinazione, in un disegno di studio «crossover» che ha permesso a ciascun paziente di provare tutti e tre i trattamenti, fungendo da proprio controllo. Durante ciascun periodo di trattamento di sei settimane, le dosi dei farmaci sono state gradualmente aumentate fino alla dose massima tollerata. L’outcome primario dello studio era rappresentato dal dolore medio giornaliero alla massima dose tollerata.
I risultati hanno mostrato che 45 pazienti hanno completato tutti e tre i periodi di trattamento mentre 47 pazienti ne hanno completato almeno due, risultando idonei per l’analisi dell’esito primario. Il dolore medio giornaliero era di 5.4 al basale, mentre alla massima dose tollerata, il dolore era di 3.2 per gabapentin, 2.9 per nortriptilina e 2.3 per il trattamento combinato. Il dolore con il trattamento combinato era significativamente inferiore rispetto al gabapentin (-0.9) e alla nortriptilina da sola (-0.6). Alla dose massima tollerata, l’effetto avverso più comune era la secchezza delle fauci, che era significativamente meno frequente nei pazienti trattati con gabapentin rispetto a quelli sottoposti a terapia con nortriptilina o combinata. Durante lo studio, non sono stati registrati eventi avversi gravi per nessun paziente.
In conclusione, gli autori affermano: «Questo studio dimostra che la combinazione di un antidepressivo e un farmaco anticonvulsivante sembra essere superiore alla monoterapia per il dolore neuropatico… Sebbene lo sviluppo di monoterapie più efficaci e meglio tollerate sia molto auspicato, i nostri risultati suggeriscono che le combinazioni di farmaci rappresentano la strategia più efficace per molti pazienti con dolore neuropatico. Pertanto, raccomandiamo la combinazione di gabapentin e nortriptilina per i pazienti che presentano una risposta parziale a entrambi i farmaci singolarmente e cercano un ulteriore sollievo dal dolore.»
In una nota associata, il Dr. Troels Staehelin Jensen, del Dipartimento di Neurologia dell’Aarhus University Hospital, insieme alla dott.ssa Nanna Brix Finnerup del Danish Pain Research Center, definiscono la proposta di Gilron e dei suoi colleghi di utilizzare i due farmaci in questo modo come «un logico passo in avanti».
Prospettive Recenti sul Trattamento del Dolore Neuropatico
Negli ultimi anni, la ricerca sul dolore neuropatico ha fatto significativi progressi. Recenti studi hanno dimostrato che l’approccio multimodale, che combina diversi farmaci e terapie fisiche, può migliorare ulteriormente il controllo del dolore. Le evidenze emergenti suggeriscono anche che l’integrazione di terapie non farmacologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale e l’esercizio fisico, può supportare il recupero e migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Un’indagine condotta nel 2023 ha rivelato che circa il 30% dei pazienti affetti da dolore neuropatico che seguono un trattamento multimodale hanno riportato un miglioramento significativo nella gestione del dolore rispetto a quelli che seguono solo una terapia farmacologica. Inoltre, l’uso di tecnologie innovative come la neuromodulazione sta aprendo nuove strade per il trattamento di questa condizione debilitante. Con l’avanzare delle nostre conoscenze, è cruciale mantenere aggiornate le linee guida cliniche e continuare a ricercare strategie terapeutiche efficaci per ottimizzare il trattamento del dolore neuropatico.
