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Risultati promettenti nel ridurre il dolore neuropatico con il trattamento farmacologico combinato, che con l’una o l’altra droga

Un articolo pubblicato Online First e in una futura edizione di The Lancet riporta che il trattamento combinato con gabapentin e nortriptilina riduce il dolore neuropatico più di entrambi i farmaci. Questo trattamento potrebbe essere usato in pazienti che rispondono solo in parte a un farmaco o all’altro. L’articolo è opera del professor Ian Gilron, direttore della Clinical Pain Research, Queen’s University e Kingston General Hospital, Kingston, Ontario, Canada e colleghi.

Il dolore neuropatico è stato definito come dolore “iniziato o causato da una lesione primaria o disfunzione nel sistema nervoso”. Colpisce più del 2-3% della popolazione generale. Disturbi che causano dolore neuropatico includono problemi nervosi nella colonna vertebrale; polineuropatia diabetica, in cui il danno ai vasi sanguigni nel diabete causa anche danni ai nervi; e nevralgia post-erpetica (PHN) che è un dolore nervoso causato dal virus della varicella zoster che può seguire un focolaio di fuoco di Sant’Antonio. Il gabapentin è un anticonvulsivante e la nortriptilina è un antidepressivo. Sono due dei numerosi farmaci di prima linea con i profili terapeutici più positivi. Tuttavia, quando somministrati in monoterapia, le dosi massime tollerate di questi farmaci non riducono quasi mai il dolore di oltre il 60 percento. Inoltre, forniscono sollievo solo nel 40-60% dei pazienti a causa dell’efficacia parziale e degli effetti collaterali limitanti la dose. Gli autori di questo studio hanno valutato l’efficacia e la tollerabilità della nortriptilina combinata e del gabapentin rispetto a ciascun farmaco somministrato da solo.

Un totale di 56 pazienti con polineuropatia diabetica o nevralgia posterpetica sono stati inclusi in questo studio randomizzato controllato. Hanno avuto un punteggio giornaliero del dolore di almeno 4 (scala da 0 a 10) e sono stati arruolati e trattati in un sito in Canada tra novembre 2004 e dicembre 2007. I pazienti sono stati assegnati in un rapporto 1: 1: 1 a una delle tre sequenze di gabapentin orale giornaliero, nortriptilina e loro combinazione. In serie, è stato somministrato un diverso farmaco a ciascun gruppo randomizzato in tre periodi di trattamento. Questo processo è indicato come un design “crossover”. Tutti i pazienti possono provare tutti e tre i trattamenti e ciascun paziente ha il proprio controllo. Durante ciascuno dei tre periodi di trattamento di sei settimane, le dosi di droga sono state gradualmente aumentate verso la dose massima tollerata. L’outcome primario era un dolore medio giornaliero alla massima dose tollerata.

I risultati hanno indicato che 45 pazienti hanno completato tutti e tre i periodi di trattamento; 47 pazienti hanno completato almeno due periodi di trattamento e sono stati analizzati per l’esito primario. Il dolore medio giornaliero era 5 • 4 al basale e alla massima dose tollerata il dolore era 3 • 2 per gabapentin, 2 • 9 per nortriptilina e 2 • 3 per il trattamento di associazione. Il dolore con il trattamento di associazione era considerevolmente inferiore rispetto a gabapentin (-0 • 9) o nortriptilina da sola (-0 • 6). Alla dose massima tollerata, l’evento avverso più frequente era la secchezza delle fauci, che era significativamente meno frequente nei pazienti trattati con gabapentin rispetto alla terapia con nortriptilina o in associazione. Durante lo studio, non sono stati registrati eventi avversi gravi per nessun paziente.

Gli autori scrivono in conclusione: “Questo studio dimostra che la combinazione di un antidepressivo e un farmaco anticonvulsivante sembra essere superiore alla monoterapia per il dolore neuropatico … Sebbene lo sviluppo di monoterapie più efficaci e meglio tollerate sia molto anticipato, i nostri risultati suggeriscono che le combinazioni di farmaci rappresentano la strategia più efficace per molti pazienti con dolore neuropatico e, sulla base dei nostri risultati, raccomandiamo la combinazione di gabapentin e nortriptilina per i pazienti che hanno una risposta parziale a entrambi i farmaci da soli e cercano un ulteriore sollievo dal dolore “.

In una nota associata, il Dr Troels Staehelin Jensen, Dipartimento di Neurologia, Aarhus University Hospital, e la dott.ssa Nanna Brix Finnerup, Danish Pain Research Center, Aarhus University Hospital, Danimarca, definiscono la proposta di Gilron e colleghi di utilizzare i due farmaci in questo modo come ‘un logico passo in avanti’.

“Nortriptyline e gabapentin, da soli e in combinazione per il dolore neuropatico: uno studio crossover controllato randomizzato in doppio cieco”
Ian Gilron, Joan M Bailey, Dongsheng Tu, Ronald R Holden, Alan C Jackson, Robyn L Houlden
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61081-3
The Lancet

Scritto da Stephanie Brunner (B.A.)

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