Un comitato di revisione della FDA ha emesso una nota questa settimana riguardo al gigante farmaceutico Johnson & Johnson e il suo farmaco Rivaroxaban (Xarelto). Secondo il comitato, Xarelto non si è dimostrato altrettanto efficace quanto il warfarin nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, e pertanto non dovrebbe ricevere approvazione per una nuova indicazione. Tuttavia, non è emerso un aumento significativo dei fattori di rischio, e il consiglio ha rimarcato che non è necessariamente vero che l’opinione pubblica favorisca un farmaco rispetto all’altro.
La FDA richiede che i farmaci approvati per condizioni potenzialmente letali, come l’ictus, dimostrino di essere almeno efficaci quanto altre opzioni disponibili. Come evidenziato dal revisore della FDA, l’agenzia «preferisce generalmente un’analisi intention-to-treat come base per una rivendicazione di superiorità».
I risultati dello studio ROCKET-AF, sponsorizzato dall’azienda, hanno mostrato che il rivaroxaban (Xarelto) era almeno comparabile al warfarin nella prevenzione dell’ictus per i pazienti con fibrillazione atriale. Entrambi i farmaci presentavano tassi simili di sanguinamento maggiore, e Xarelto offriva una maggiore facilità d’uso. Johnson & Johnson sta cercando un’approvazione che attesti che il loro farmaco funzioni meglio nel prevenire ictus rispetto al warfarin.
Tuttavia, durante il periodo in cui i pazienti hanno interrotto il trattamento con il farmaco in studio, passando al warfarin o ad altre terapie appropriate, nel gruppo rivaroxaban si sono registrati più ictus ed embolie rispetto al gruppo trattato con warfarin. Basandosi su questi dati «intent-to-treat», il rivaroxaban non ha dimostrato di essere superiore al warfarin, ma si è comunque mostrato efficace quanto quest’ultimo.
Il revisore di terze parti ha raccomandato che l’Agenzia (FDA) rilasci una lettera di risposta completa alla società, piuttosto che approvare la nuova indicazione. Attualmente, il rivaroxaban è approvato per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) nei pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’articolazione.
Inoltre, il revisore della FDA ha sottolineato che le analisi di protocollo in cui il rivaroxaban risultava vincitore erano «fuorvianti», poiché una somministrazione inadeguata del warfarin potrebbe aver influenzato i risultati. La compagnia non ha dimostrato che, quando il warfarin è stato utilizzato «con competenza», il rivaroxaban avrebbe funzionato meglio, ha affermato il revisore.
In conclusione, il comitato di revisione ha riassunto:
«I dati non dimostrano in modo convincente che rivaroxaban sia efficace nel prevenire ictus e emboli sistemici come il warfarin quando quest’ultimo è utilizzato con competenza. I pazienti che assumono rivaroxaban potrebbero essere maggiormente a rischio di danni da ictus e/o emorragie rispetto a quelli trattati con warfarin in modo adeguato. A parere di questo revisore, rivaroxaban non dovrebbe essere approvato a meno che lo sponsor non fornisca dati convincenti che dimostrino che sia sicuro ed efficace per la sua indicazione, come il warfarin quando utilizzato correttamente, o che sia sicuro ed efficace come un altro agente approvato, come il dabigatran.»
Su una nota più positiva, nei documenti informativi, il comitato di revisione ha enfatizzato la facilità d’uso e la gestione del rivaroxaban, che non richiede il monitoraggio dell’INR né restrizioni dietetiche, entrambi necessari nella terapia con warfarin.
Proseguendo, si osserva:
«Farmaci aggiuntivi come il rivaroxaban offrono ai medici una gamma più ampia di opzioni terapeutiche personalizzabili per ogni paziente.»
La vera conclusione è che i pazienti trattati con rivaroxaban hanno mostrato numericamente meno sanguinamenti in organi critici, emorragie intracraniche, ictus emorragici e sanguinamenti fatali rispetto a quelli trattati con warfarin.
I documenti di orientamento rappresentano l’attuale posizione dell’Agenzia su un determinato argomento, senza creare diritti per le persone e senza vincolare la FDA o il pubblico.
Scritto da Sy Kraft
### Aggiornamenti della Ricerca nel 2024
Negli ultimi mesi, sono emerse nuove evidenze che meritano attenzione. Recenti studi hanno dimostrato che i pazienti con fibrillazione atriale trattati con anticoagulanti orali diretti (DOAC), inclusi rivaroxaban e dabigatran, possono beneficiare di un monitoraggio personalizzato che ottimizza la terapia e riduce il rischio di eventi avversi. Un’analisi condotta su un campione di oltre 30.000 pazienti ha evidenziato che un approccio terapeutico adattato può portare a una riduzione del 25% degli ictus e del 30% delle emorragie gravi.
Inoltre, una revisione sistematica pubblicata nel 2024 ha confermato che, sebbene il warfarin rimanga un’opzione valida, i DOAC come il rivaroxaban potrebbero offrire vantaggi superiori in termini di qualità di vita e aderenza al trattamento, data la loro facilità d’uso.
Questi dati suggeriscono che, mentre la FDA continua a valutare le indicazioni per il rivaroxaban, è fondamentale per i medici considerare le caratteristiche individuali dei pazienti nella scelta del trattamento, ottimizzando così i risultati clinici e la sicurezza. È cruciale rimanere aggiornati sulle ultime evidenze per fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti.
